Informations-santé
Grippe
Vaccination anti-grippale 2007-2008

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Je soussigné, souhaite recevoir la vaccination anti-grippale selon l'offre spéciale
Nom:
Prénom:
Date de naissance:    
Sexe: H   F
J'ai pris connaissance des informations générales sur le vaccin contre la grippe. Je certifie les informations suivantes exactes:
(F) Je suis enceinte ou pense pouvoir l'être  Oui Non
J'ai des antécédents d'allergie Oui Non
Si oui: laquelle ou lesquelles:
Je souffre ou j'ai souffert d'asthme bronchique Oui Non
Je souffre ou ai souffert d'intolérances à certains aliments ou médicaments Oui Non
Je souffre ou j'ai souffert d'une affection du système immunitaire Oui Non
Genève, le    
Signature:
Réservé PMC Date:    
Lot:
Visa:
Remarques:

 

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           Dernières modifications: 02.02.03
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